…………………………………………………….. 	                  Warszawa, dnia ………………………………
 (imię i nazwisko)				

	 

Sąd Rejonowy dla Warszawy – Śródmieścia
Sygn. akt …….......................
   						       …… Wydział………..…………………

WNIOSEK O WYDANIE ODPISU 
WYROKU / POSTANOWIENIA / NAKAZU ZAPŁATY / UGODY/ PROTOKOŁU

Proszę o wydanie (prawomocnego / nieprawomocnego) odpisu wyroku / postanowienia / nakazu zapłaty / ugody / protokołu z dnia …………………………………………………………………

Razem odpisów: …………………                       ………………………………………..
					     		             		       (imię i nazwisko)
Wyrażam zgodę
po uiszczeniu opłaty/bez opłaty			
Warszawa, dnia …………………………...		
SĘDZIA			Z akt sprawy o sygn.………………….…….
wydano ……………odpis/y
Numer dokumentu tożsamości………..…….  
                                          	      Imię i nazwisko ……………………………. 
                                                   Dnia………………… ………………………  

Otrzymałem/am ww. odpis	                                dnia……………………………………….                             ..…………………………………………..
                                       (imię i nazwisko)

*Załączam opłatę (kwit – płatne gotówką w kasie Sądu: znaki sądowe)
*Jestem zwolniony/a z kosztów sądowych w całości (w postępowaniu procedury cywilnej)
*Proszę doręczyć pocztą na adres………………………………………………………………
*Proszę zawiadomić mnie telefonicznie o terminie odbioru, nr tel: …………………………
*właściwe podkreślić i wypełnić